Doorverwijsbrief

 
Patient
Naam Patient   
Geboorte datum   
Adres   
Postcode/Plaats   
Tel.   
E-mail   

Verwijzer
Verwijzer   
Adres    
Postcode/Plaats    
Tel.    
Fax   
E-mail    

Parodontologie
1:   mondhygiene
2:   anug / anup
3:   parodontitis
4:   recessie bedekking
5:   klinische kroonverlenging
6:   lipbandcorrectie
7:   mucogingivale problematiek
8:   bacteriologisch onderzoek
9:   genetisch onderzoek

Implantologie
10:    solitair implantaat
11:    meerdere implantaten
12:    overkappingsprothese
13:    oligodontie
14:    orthodontie
15:    peri-implantaire infecties

 Restauratieve rehabilitatie
16:    frontvervanging
17:    brugconstructie
18:    partiele omslijping
19:    facings

Medische en tandheelkundige anamnese   
Vraagstelling